工  傷   發生日期

工  傷     認定日期

受傷部位

申請醫院

科別

床號

住院號

傷情  （疾病）摘要

主治醫師簽名：                      科主任簽名：

年     月     日              年     月     日

轉外   住院情況

原因

轉外就醫地

醫院名稱

交通工具

途中天數

患者（家屬）簽名：                               年       月       日

醫院醫務科部門意見（章）

用人單位意見（章）

醫保經辦機構意見（章）

經辦人：

          年    月    日

經辦人：

           年    月    日

       年    月    日

備注