工傷職工姓名

身份證號

社保編號

工傷發生日期

工傷

認定日期

勞動能力      鑒定日期

工傷類型

□生產□交通□意外

傷亡程度

□輕傷 □重傷 □死亡（死亡日期：      年    月    日）

傷殘等級

護理等級

是否離職

□是   □否

申報待遇

□ 一次性傷殘補助    □醫療費用   □一次性醫療補助

職工離職信息（離職職工本人填寫）

本人已于          年    月     日與                                 （單位）□終止□解除

勞動關系，現申請辦理一次性工傷醫療補助金，由原用人單位領取后發放給本人。

 簽名：                    年    月    日

單位填報人：                      聯系電話：                    填報日期：       年    月    日

醫保經辦機構意見

                  經辦人：                           年    月    日

                  審核人：                           年    月    日