身份證號

參保類型

基本醫(yī)療   住院保險    居民保險

家庭住址

聯(lián)系電話

單位名稱

單位地址

主要診斷

費     用

外傷詳細經(jīng)過情況：

1.           時  間                                  

2.           地  點                                   

3.           受傷原因：

4.           受傷部位                                  

5.           體內(nèi)置放材料類型：  進口        合資      國產(chǎn)        無

6.           如是車輛事故的還需填寫：   車輛類型                牌號             與第三者相撞：是    否

報警： 是  否

7.           其它需要說明的情況：

以上說明為本人受傷的真實情況，報銷之前發(fā)票原件及有關(guān)資料由本人帶回。

同意復(fù)印病史資料。

                                   確認簽字：           年        月      日

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實情況摘要及處理意見：

                               核查人簽字：                  年        月      日