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工傷保險待遇協議書（范本）

甲方：（姓名） 身份證號碼：

乙方：XXXXXXXX有限公司

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上，就甲方工傷保險待遇賠償一事，經友好協商，達成如下一致意見：

雙方勞動合同于     年    月    日解除。

乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金          元、一次性工傷醫療補助金         元、一次性傷殘就業補助金        元。上述款項由乙方于     年     月    日之前一次性支付給甲方。

雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢，今后雙方不再與任何爭議，如有權利，互相放棄，如有義務，互不承擔。

本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：                        乙方：

日期：                        日期：