計劃生育手術服務聯系單

 編號：（       ）                流動人口居住證編號：                

女方姓名：                  社保編號：                              

身份證號碼：                       聯系電話：                       

戶籍地：                                                            

現居住地：                                                          

工作單位：                                                          

男方姓名：                  身份證號碼：                            

戶籍地：                                                            

現居住地：                                                           

工作單位：                                                           

擬行計劃生育手術機構：                                               

擬行計劃生育手術項目（請在下列選項框中打√）:

□輸卵管結扎      □輸卵管復通      □輸精管結扎     □輸精管復通

放置宮內節育器    □取出宮內節育器  □皮埋術         □取皮埋

□流產術          □引產術（原因：                                  ）    

單位：                     （蓋章）

有效期：          天                            年    月    日

注：此聯系單由本人交醫院留存作為與社保經辦機構定額結算的憑證。