2016太倉市大病住院醫(yī)療保險問答

一、什么是“大病住院保險”？

“大病住院保險”是指社會醫(yī)療保險機構(gòu)運用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，加強醫(yī)療保險管理，為社會醫(yī)療保險參保人員在享受社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，對發(fā)生的大額住院自負醫(yī)療費用，由商業(yè)保險進行再次補償?shù)难a充保險。

太倉市“大病住院保險”項目的合作對象為：中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司

二、下列情形之一所發(fā)生的自負醫(yī)療費用，不列入大病住院保險資金補償范圍：

因下列情形之一所發(fā)生的自負醫(yī)療費用，大病住院保險不予賠付：

（一）未列入太倉市社會醫(yī)療保險定點范圍的醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用；自主轉(zhuǎn)院的超自負比例部分；

（二）生育和計劃生育、因工（公）負傷類和第三方責(zé)任的醫(yī)療、以及在境外醫(yī)療所發(fā)生的費用；

（三）在零售藥店購藥的費用；

（四）藥品使用出現(xiàn)下列情況的：

1、使用超出《中華人民共和國藥典》（最新版）范圍以外的藥品；

2、非特殊疾病或患者院外自購使用人血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白等生物制品；

3、血液制品。除搶救、貧血、白血病、術(shù)中用血等使用血液制品；血色素低于7g（不含7g）且有病危通知書或搶救證明等；

4、新型昂貴的進口的藥品。

（五）各類器官、組織移植的器官源及組織源；

（六）人工器官和體內(nèi)置放材料，超過太倉市社會醫(yī)療保險限量限價規(guī)定；

（七）社會醫(yī)療保險規(guī)定各類醫(yī)療項目和藥品自負比例超過10%以上的部分；新型昂貴的特殊診療項目和特殊醫(yī)用材料：如PET-CT、射波刀、機器人手術(shù)等；

（九）超過國家、省、市物價部門規(guī)定對社會醫(yī)療保險標準收費價格的；

（十）對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救及應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（十一）其它未列入社會醫(yī)療保險支付范圍的。

三、大病住院保險補償待遇標準

四、大病住院保險待遇結(jié)算需提供哪些材料？

1、異地住院（未劃卡）：醫(yī)保窗口報銷過的結(jié)算單(原件并蓋章)，發(fā)票復(fù)印件、出院小結(jié)、費用清單（復(fù)印件均需加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)專用蓋章）、參保人身份證復(fù)印件、參保人銀行卡（借記卡）復(fù)印件；

2、本地住院（劃卡）：發(fā)票原件、身份證復(fù)印件（參保人或經(jīng)辦人）、參保人銀行卡復(fù)印件；

3、參保人不方便辦理或身故：居委或公安局出關(guān)系證明、授權(quán)書、聲明書 （需法定繼承人簽字后居委蓋章）。

2016太倉市大病門診醫(yī)療保險問答

一、什么是“大病門診保險”？

“大病門診保險”是指以大病門診醫(yī)療保險基金對社會醫(yī)療保險參保人員，在年度內(nèi)因重大疾病發(fā)生大額門診自負費用進行再次補助的補充保險。

太倉市“大病門診保險”項目的合作對象為：中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司

二、下列情形之一所發(fā)生的自負醫(yī)療費用，不列入大病門診保險資金補償范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（三）在境外就醫(yī)的；

（四）超過物價部門規(guī)定基本醫(yī)療保險標準收費的；

（五）在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)配藥的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的；

（七）非特殊疾病或患者院外自購使用人血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白等生物制品；

（八）當(dāng)年度門診發(fā)生符合大病門診保險賠付規(guī)定的費用，但未錄入社會醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫的。

結(jié)算年度內(nèi)，若有政策出臺，按照新政策執(zhí)行。

三、大病門診保險補償待遇標準

大病保險結(jié)算地點：太倉市柳州路38號  太倉市人社局大病保險結(jié)算窗口

大病保險咨詢電話：0512-53581792