姓   名

身份證號

正面免冠

彩色照片

性   別

文化程度

民   族

出 生 地

籍   貫

家庭住址

聯系電話

黨    團

配

偶

姓  名

出生年月

民   族

出生地

學    歷

黨    團

現在何處任何職務

父

母

及

子

女

因 公 出 國

（境）情 況

學    習  、 工     作     經     歷

年 月 至 年 月

院    校    及    單    位

專業及職務

證 明 人

參加人民代表大會、政治協商會議、中國共產黨

及民主黨派、人民團體代表大會的情況

年    月    日

會  議  名  稱

身  份  及  職  務

其  他  需  要  說  明  的  問  題

                                填 表 人 簽 名    

                                                           年     月     日

單   位   蓋    章

年      月      日

審  核  單  位  蓋  章

年      月      日

備  注