滕云 孫彥彥 聞夢妮

【摘要】隨著國內社會醫療保險制度的逐步完善，醫療費用審核和醫保基金管理的重要性日益凸顯。本文介紹了太倉市利用醫保智能審核系統篩查審核醫保費的基本情況以及在提高醫保審核效率、規范定點機構診療行為等方面的作用，分析了面臨的問題和難點，在此基礎上提出完善醫保智能審核系統的建議和發展趨勢的構想。

【關鍵詞】醫療保險智能審核功能開發與優化

隨著國內社會經濟的快速發展和醫療保險制度改革的穩步推進，參保人員對醫療保險保障能力和服務水平的要求也不斷提高。醫療費用的不斷攀升，使得社會醫療保險基金支出的壓力也隨之不斷增大，加重了醫療保險供給與控費的雙重責任。近年來太倉市醫療保險基金一直處于收支平衡的壓力之中，一是全民醫保的推行、結報范圍的擴大及結報標準的提高；另一方面，太倉人口老齡化進程加快，造成人均繳費額下降。目前，我市醫療保險參保約60.2萬人，每年醫保基金支出約11億元，參保人員多、業務量大、醫療行為監管情況復雜給醫保基金管理部門提出了前所未有的挑戰。在參保人數基本穩定的情況下，醫療保險基金開源無望只能合理節流，為實現更加規范化、精細化的醫保管理模式，深入分析我市2016年3月上線的醫保智能審核系統具有現實意義。

一、醫保智能審核系統概況

隨著我國醫療水平的提高，醫療保險的規范管理日趨重要，必須采用更為先進的信息數據管理方式，有效滿足醫保精細化管理的需求。

（一）人社部統一要求

2012年我國已經啟動醫保智能監控試點工作，并于2014年印發《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》、2015年印發《人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》、《基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》等文件。這些文件明確指出要以業務需求為導向、信息系統建設為基礎，在全國所有統籌地區普遍開展智能監控工作，逐步實現對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的全面、及時、高效監控，并要求2016年全國所有統籌地區開展智能監控工作。

（二）醫保智能審核系統的基本概念

醫保智能審核系統是根據醫保政策知識庫、權威論證的臨床診療標準知識庫及用藥規則知識庫等，來實現診療行為及財務行為的全面審核，支持全面監控與評價醫療服務行為的信息系統。智能審核系統上線后，醫療機構每月發生的醫保數據都會全面準確地上傳至醫保中心端，通過系統篩查、中心端審核與醫院反饋申訴等步驟，對定點機構實行全方位、多層次的審核模式。

（三）智能審核系統的優勢

傳統的醫保病歷審核一般采取抽檢的方式，需要大量的人力物力，耗時久效率低，對醫療行為中發生的問題不能及時發現和處理，醫保監管處于被動狀態。智能審核系統上線后，通過設置審核規則，系統將自動對數據進行全面的篩選，保證了監控的范圍，避免人工疏漏,節約了人工稽核的成本。同時，智能審核系統建立了統一的審核標準，壓縮了審核人員的自由裁量權，完善了醫保經辦機構的內部控制，保證了審核標準、扣款尺度的一致性。

二、太倉智能審核系統的應用成果

我市醫保智能審核系統于2016年3月順利上線，試運行5個月后于2016年8月對醫保違規金額予以正式扣除，自上線以來已取得了初步成效。

（一）提高了醫保審核效率

太倉智能審核系統自2016年3月上線以來，至2017年10月共初審可疑單據109.98萬條，最終扣款單據1.76萬條，扣款金額136.25萬元。太倉定點醫療機構產生的全部診療費用數據，均通過醫保智能審核系統進行全量、全程的自動化篩查，審核效率遠遠高于人工審核，彌補了醫保經辦機構審核人力和能力的不足，推動了醫保審核由傳統人工抽查向所有單據逐個審核的轉變。

（二）減少了醫保基金流失

以診療超限價規則為例，智能審核系統的上線后，依據診療服務項目價格目錄庫，審核醫療機構診療項目的超限價問題，第一時間暴露各定點機構在收費管理方面的問題和漏洞，通過推送和反饋，監督醫療機構不斷整改，使每月違規數據逐步遞減，違規單據數從2017年1月的2449條下降到10月份442條，涉及違規金額從44.98萬元下降到6.33萬元，最大限度地規范了醫療機構的收費行為，避免了醫保基金的無效流失。

（三）遏制了過度醫療

通過重復收費、藥品超量等規則設立，有效減少重復開單、超量配藥等過度醫療現象，從源頭上控制違規行為。以藥品超量為例，違規單據數從2017年1月的4176條下降到10月份253條，涉及違規金額從65.53萬元下降到4萬元，超量配藥尤其是慢性病藥物的超量配藥現象得到明顯遏制，醫生的處方行為得到了規范，也避免了醫保基金的浪費。

三、太倉智能審核系面臨的問題

太倉智能審核系統自上線以來，雖然取得了不錯的成效，但在運行過程中也發現了很多問題，需要不斷完善和改進。

（一）審核規則問題

目前太倉醫保智能審核系統共18條審核規則確立和上線運行，涉及診療項目、藥品、醫療行為等三大方面，針對的主要是無爭議的違規行為，在數量和廣度上有所欠缺。一方面在實際運行中發現部分規則并不適用于實際醫療行為或者不適用于太倉本地的監控規則，需要結合實際情況修改閾值，以減少不必要的違規單據。另一方面，太倉新規則的上線采取試運行的方法，測試新規則在實際應用中是否可行、有無邏輯錯誤，再綜合各定點機構對新規則的反饋，來最終確定這一規則是否正式上線運行。這個過程可能需要數月之久，加之在試運行階段并無正式扣款，導致部分定點機構對規則的反饋并不積極，拖延整改的情況時有發生，削弱了規則對醫療行為的規范力。

（二）信息更新問題

太倉市目前有定點醫療機構420家，涵蓋了各級醫院27家、社區門診104家、藥店249家及其他醫療機構40家，數量大范圍廣。醫保智能審核系統的正常運行不僅需要與這些定點機構發生的醫療信息準確對接，而且需要共同維護好基本數據庫的更新。基本數據庫包括藥品目錄庫、診療目錄庫、材料目錄庫等，是醫保智能審核系統規則建立和運行的基礎。一旦政策發生變更，數據庫隨之更新。更新的信息庫從上級主管部門至我中心再傳達至各級定點機構，這個過程常常出現問題，變更信息的傳達會出現延遲甚至錯誤，定點機構對信息變動的理解可能出現差錯，不僅影響了醫療機構的正常運行，而且會造成后續審核中的一系列問題，增加審核工作量。

（三）預警缺失問題

太倉市智能審核系統對當月產生的醫保數據尚無法實時審核，只能在次月信息匯總后再統一處理。信息傳輸無法實時完成，違規信息再反饋至醫院會有一個時間差，加之醫保政策復雜多變，各種信息庫的更新也十分頻繁，預警功能的缺失，使得很多規則的變化無法在事前提醒到位，處于一線的醫生很難在費用違規發生之前獲得預警而避免違規，這導致規則變化后產生的違規數據在次月大量增長，不僅增加了人工審核和機構反饋的工作量，而且在后續處理中容易引發爭議，機構針對規則改變的調整會有延后性，醫生接收新規則的適應期會延長，影響了規則的實際運行效果。

四、智能審核系統的功能開發與優化建議

太倉市醫保智能審核系統有很大的改進和完善空間，功能的優化與開發有助于在未來的審核稽查工作中發揮更大的效應。

（一）完善醫保智能審核規則

1.完善規則。醫保智能審核規則的完善是有效發揮醫保智能審核系統控費作用的前提，每個地區的醫療服務有其自身特點，規則覆蓋的范圍和側重有所不同。要充分發揮智能審核的作用，就必須不斷補充和完善審核規則，逐步實現規則的精準覆蓋，有的放矢。太倉在完善醫保智能審系統規則的過程中，一方面應根據本地的醫保制度和用藥規范等制定基本框架，結合醫療服務監控需求，制定適合本地的醫保審核規則和相應的指標閾值，形成有太倉特色的規則體系。另一方面可以借鑒其他地區的相關經驗，吸收采納經典規則，在嚴格論證、充分實踐的基礎上，結合定點醫療機構的反饋情況，使之轉化為適用于太倉本地的規則。同時要注意統一智能監管平臺中所有醫療機構、參保人員和報銷單據的審核標準，以保證審核結果公平公正，確保審核到位，監管到位。

2.規范流程。結合目前太倉市規則上線的方法和情況，考慮到運行期間的不確定性，可以將運行的審核規則分為三大類，A類為扣款規則，B類為預扣款規則，C類為監控規則。即A類為醫保規定無異議、醫療機構無爭議的可以直接作為系統審核扣款的規則；B類為即將納入系統扣款但仍需實踐論證和機構反饋的規則；C類為針對系統審核、日常稽查、受理舉報中遇到的突出違規現象而制訂的相應規則，通過智能審核納入監控范圍，為現場稽查取證提供參考依據，但暫不作為系統扣款依據。規則分類的同時建立規則升級制度，B類規則在實踐論證后可升級為A類規則，而C類規則在必要時可以納入B類規則而逐步升級。審核規則分級制的建立，有助于全面覆蓋涉及醫保管理的每一個細節，平穩完善智能審核規則，解決新規則上線帶來的負面影響。

（二）推進相關信息匹配對接

1.強化基礎信息庫建設。基礎信息庫應當包括藥品商品名庫、參保人員信息庫、醫保醫師檔案庫、就醫信息電子檔案庫、醫保規則庫、診療規范庫等，所有規則的運行都需在信息庫的范圍之內，這些基礎信息庫是智能審核系統的基石，也是實現診療行為事前預防、事中控制預警和事后監管的前提。因此太倉的基礎信息庫必須首先做好完善建設，補充必要的信息庫，科學優化整個信息庫的結構，使其覆蓋無盲點。其次要做好一些限定條件和更新信息的合理性測試，保證信息庫的權威性，規范信息庫更新流程，以確保系統和各定點機構在信息上的對接及時和無誤。

2.推進信息系統匹配對接。醫院信息不僅包括醫療費用數據，還應涵蓋電子病歷、醫生工作站、門診工作站等，目前這些信息還不能與太倉市智能審核系統端口對接。實時醫療信息的的無法對接，是事后審核和預警缺失的主要原因。在未來建設中，根據醫保監管和控費審核的需要，適當延伸數據采集的范圍，有選擇性地提取電子病歷信息，將病案首頁、病程記錄、醫囑、檢查檢驗結果對接到智能監控系統中，形成標準化醫保病歷信息庫。在此基礎上，分析電子醫療數據，匹配相應的檢查、化驗、診斷和治療，自動篩選異常的醫療費用信息，實現對醫生診療行為的全程實時智能審核，真正發揮醫保智能審核系統數據篩查的功效，使監控有的放矢，審核及時準確。

（三）構建實時審核預警模塊

1.實時審核。構建實時審核模塊是醫保智能審核系統發揮作用的基礎，在實現醫保和定點醫院的信息對接之后，一方面患者就診時系統會向醫生工作站實時推送參保人員就醫記錄、相關門診診療規范，并對醫生診療用藥行為進行提醒，實現實時監控。另一方面，醫保中心能及時采集每日診療信息，實現當日費用次日審核的實時審核模式，及時篩選可疑單據，推送違規信息，避免大量可疑數據在次月一次性出現，提高審核效率和精準度。醫院也能在最短的時間內接收問題并予以反饋，及時調整相關醫療行為，解決原來次月審核產生的時效延后問題，從而簡化醫院的反饋工作，加快醫院的整改速度，保證醫療活動的有序進行。

2.預警模塊。在實時審核的基礎上，通過智能審核系統的在線分析功能，分析臨床醫師的醫囑或處方以及護士的費用錄入，對違反或可能違反醫保相關規定的行為發出實時預警或控制，便于醫師或護士及時調整，避免違規。這樣既減輕了醫務工作者的負擔，又規范了診療行為。同時預警模塊可以綜合信息庫中就診人員近三個月的就診情況和近一個月的配藥情況，提示醫生避免重復檢查、重復治療、重復配藥等醫療資源浪費行為的發生，實現對醫生的處方前監管。這一模塊的構建使違規醫療行為及時得到糾正，避免了不必要的申訴和處罰，使智能審核逐步由事后審核向事中控制、事前提醒過渡，使醫保監管與醫療機構得到雙贏。

（四）開發特色項目功能模塊

1.監控分析模塊。充分運用智能審核系統的整合數據，對醫生醫療服務行為、參保人員就醫行為進行全方位的實時監控，及時發現異常數據和違規線索，對違規行為實施精準稽查，為醫保政策執行情況評估和醫保運行分析提供可靠依據。另一方面，智能審核平臺將不單單為控費服務，隨著信息對接的完成，平臺積累的數據將越來越多，最終將成為太倉人口、疾病、醫學人力資源、醫療檔案、藥品材料等匯集的平臺。通過建立相關數據分析模型，監測醫療費用的增長、預測醫保基金收支趨勢，為醫保制度設計、政策制定、基金運行等方面提供科學和精準的數據支持。

2.功能應用模塊。在基礎信息完善和數據分析模塊建立的基礎上，可以開發有針對性的特色功能模塊。例如臨床路徑模塊，應用平臺搜集某一單病種的所有診療信息，進行篩選、統計、比較分析，確定該病種相應的臨床治療項目，即單病種臨床路徑。以臨床路徑為基礎，科學評估單病種診療項目和費用，應用到智能審核系統的審核規則中，使系統審核從單一費用審核向病種和路徑審核轉變，從根本上降低醫療成本、遏制醫療費用不合理增長。此外還可以開發針對定點機構的積分管理模塊，各定點機構可以通過這個模塊查詢案件處理進程、違規原因、機構扣分匯總等情況，方便及時跟進和整改，使系統成為醫保部門和醫療機構之間一個良好有效的溝通互動平臺。

五、結論

隨著我國醫改的深入，維護醫保基金安全，保障醫保制度可持續發展成為關注的重點。醫保智能審核系統作為信息建設和數據運用的體現之一，既涉及到醫保支付方式的改革又牽涉到醫療機構的改革，不斷得完善和發展是必然趨勢。總而言之，太倉市醫保智能審核系統的運行改變了傳統的審核模式，實現了醫保數據的快速全面審核，但在運行過程中出現的部分問題也值得進一步思考，系統功能的開發有待進一步完善，在未來的改進過程中，需要結合實踐經驗，不斷得創新融合，為醫保基金安全和醫保制度可持續穩定運行，起到保駕護航作用。

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