異地就醫結算登記2018.8

發布者：太倉人才網發布時間：2018-08-03 閱讀數量：

太倉市社會基本醫療保險異地就醫結算登記表
(參保地編號：320585)
姓名				性別		年齡
社會保障號				聯系電話
參保類型		基本醫?！?nbsp; 居民醫保□ 其他□
異地就醫類別		蘇州大市內結算□ 省內結算□ 跨省結算□ 轉診□
業務類型		登記□ 變更□ 撤銷□
居外地址		省市區
					郵政編碼
居住地（或轉診）醫保定點醫療機構名稱	一				等級：
	二				等級：
	三				等級：
居外（或轉診）原因：
申請人簽名：年月日
備注：
單位意見（在職人員）			參保地經辦機構意見


經辦人：			經辦人：
（蓋章）年月日			（蓋章）年月日
說明： 1.本表由參加我市社會基本醫療保險，長期居住外地3個月以上的參保人員，或經我市市級醫院轉往上級指定醫院治療的人員填寫，憑社會保障卡到市醫保中心結算大廳、市一院或中醫醫院醫保服務臺辦理。 2.單位在職人員需單位蓋章，其他人員提供異地居住的相關材料（如居住證、身份證等），轉診人員需提供我市市級醫院出具的《轉診登記表》。 3.辦理異地劃卡結算業務后，需持本表到就醫地醫保經辦機構接收確認。（上海市、蘇州市本級無需前往辦理） 4.異地安置人員可在居住地選擇3-5家醫保定點醫院就診，轉診人員只可在轉診醫院就診。 5.參保人員辦理異地就醫聯網結算登記后，暫停在本市（太倉）實時劃卡就醫待遇，如回本市就醫需前往經辦點辦理撤銷手續。 6.異地劃卡自負超過1.2萬元以上的住院費用，可向市大病保險經辦部門提供原始發票、出院記錄、費用明細清單等憑證后，享受我市大病保險待遇。（咨詢電話：0512-53581792） 7.本表一式三份，參保人員、參保地醫保經辦機構和居住地醫保經辦機構各一份。
太倉市醫療保險基金結算中心地址：柳州路38號聯系電話：12333
							2018.7

附件：異地就醫結算登記2018.8.xls

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