太倉市生育保險待遇申報表
單位名稱(蓋章) 單位代碼:
參保人員姓名 |
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身份證號碼 |
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配偶姓名 |
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身份證號碼 |
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待遇類型 |
□單位女職工 □失業(yè)女職工 □靈活就業(yè)女職工 □居民醫(yī)療保險人員 □男職工護理假 |
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生育 情況 |
分娩時間 |
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接產(chǎn)醫(yī)院 |
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第 次生育 |
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順 產(chǎn) □ |
難 產(chǎn) □ |
剖腹產(chǎn) □ |
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引 產(chǎn) □ |
流 產(chǎn) □ |
并發(fā)癥 □ |
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職工計劃生育情況 |
輸卵管結(jié)扎 □ |
輸卵管復(fù)通 □ |
輸精管結(jié)扎 □ |
輸精管復(fù)通 □ |
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放置宮內(nèi)節(jié)育器□ |
取出宮內(nèi)節(jié)育器□ |
皮埋術(shù) □ |
取皮埋 □ |
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單位填報人: 聯(lián)系電話: 填報日期: 年 月 日 |
說明:
1.請在選中的“□”內(nèi)打“√”;
2.此表一式一份,單位參保的需加蓋單位公章;
3.生育人員報此表的同時應(yīng)附申報人社會保障卡、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件、醫(yī)療費發(fā)票原件、出院記錄、醫(yī)療費用明細清單。
異地(計劃)生育的(急診除外)需提前辦理異地就醫(yī)登記手續(xù);
計劃生育人員應(yīng)附申報人社會保障卡(新)、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、醫(yī)療費發(fā)票原件、病歷本、出院記錄等病史資料。
5.符合規(guī)定的職工單獨申報護理假津貼應(yīng)附女方報銷職工生育保險待遇回執(zhí)單、《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育發(fā)票復(fù)印件(收取原件的單位蓋章確認)、出院記錄。
6.業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間:每月1-24日的工作日。