20180906太倉市社會基本醫療保險異地就醫結算登記表

發布者：太倉人才網發布時間：2018-09-06 閱讀數量：

20180906太倉市社會基本醫療保險異地就醫結算登記表.xls

太倉市社會基本醫療保險異地就醫結算登記表
(參保地編號：320585)
姓名				性別		年齡
社會保障號				聯系電話
參保類型		基本醫保□ 居民醫保□ 其他□
異地就醫類別		蘇州大市內結算□ 省內結算□ 跨省結算□ 轉診□
業務類型		登記□ 變更□ 撤銷□
居外地址		省市區
					郵政編碼：
異地定點醫療機構名稱	一				等級：
	二				等級：
	三				等級：
居外（或轉診）原因：
申請人簽名：年月日
單位意見（在職人員）			參保地經辦機構意見

經辦人：			經辦人：
（蓋章）年月日			（蓋章）年月日
說明：
1.本表由參加我市社會基本醫療保險，長期居住外地3個月以上的參保人員，或經我市市級醫院轉往上級指定醫院治療的人員填寫，憑社會保障卡到市醫保中心結算大廳、市一院或中醫醫院醫保服務臺及各鎮區結報站辦理。單位在職人員需單位蓋章，轉診人員需提供我市市級醫院出具的《轉診登記表》。本表一式二份，參保人員、經辦機構各一份。
2.辦理異地劃卡結算業務后，請咨詢就醫地醫保經辦機構是否需要接收確認。（上海、蘇州、無錫等市已自動接收，無需前往辦理）
3.長期居外人員可在居住地開通聯網結算的醫療機構劃卡結算（可登錄人力資源和社會保障部社會保險網上查詢系統：si.12333.gov.cn進行查詢）；轉診人員限在轉診指定醫院劃卡結算。
4.長期居外人員辦理異地就醫聯網結算登記后，暫停在本市（太倉）實時劃卡就醫待遇，如回本市就醫需前往經辦點辦理撤銷手續；轉院人員登記備案后不暫停在太倉實時劃卡就醫待遇。
5.異地劃卡自負超過1.2萬元以上的住院費用，可向市大病保險經辦部門提供原始發票、出院記錄、費用明細清單等憑證后，享受我市大病保險待遇。（咨詢電話：0512-53581792）
異地就醫結算咨詢熱線：區號+12333。

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20180906太倉市社會基本醫療保險異地就醫結算登記表