蘇州市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表

發(fā)布者：太倉(cāng)人才網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2018-11-15 閱讀數(shù)量：

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蘇州市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表
					工傷康復(fù)編號(hào)：
申請(qǐng)人：	用人單位□　　個(gè)人□					區(qū)屬：
單位名稱						單位社保編號(hào)		一寸照片
單位地址
聯(lián)系人		聯(lián)系電話
職工姓名		性別		年齡		個(gè)人社保編號(hào)
身份證號(hào)						個(gè)人聯(lián)系電話
家庭住址						參保情況	是□　否□
工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)						康復(fù)記錄	首次□再次□
事故類(lèi)別			受傷時(shí)間(職業(yè)病診斷時(shí)間)
診斷醫(yī)院						現(xiàn)住醫(yī)院
診斷結(jié)果
受傷害及住院治療情況


工傷職工或親屬意見(jiàn)	簽名：年月日


用人單位意見(jiàn)	簽名（蓋章）：年月日


工傷認(rèn)定部門(mén) 初審意見(jiàn)	簽名（蓋章）：年月日


工傷康復(fù)機(jī)構(gòu) 審批意見(jiàn)	簽名（蓋章）：年月日


說(shuō)明：　　1、本表由單位或工傷職工填寫(xiě)。 2、申請(qǐng)人持工傷認(rèn)定書(shū)、身份證復(fù)印件、本表到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。 3、與原工傷單位依法解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工，不再進(jìn)行康復(fù)對(duì)象確認(rèn)。

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