點擊下載：太倉市2020年基本醫療保險和生育保險市級統籌調整過渡方案.pdf

各有關單位:

為實現蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌，根據《市政府辦公室關于印發蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》(蘇府辦(2020) 62號)、《市政府關于印發蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌基本政策和待遇標準調整方案的通知》(蘇府規字(2020) 3號) 精神，制定本年度過渡方案。

一、職工醫療保險參保范圍

(一)下列人員應當參加職工基本醫療保險: (1)在職職工；(2) 在本市領取失業保險金期間的失業人員；(3)在本市辦理就業登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區人員；(4)一級至六級殘疾軍人。

(二)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他本市戶籍的靈活就業人員，以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。

一級至六級殘疾軍人的參保政策及待遇水平，如蘇州市級有另行規定，將及時調整。

二、職工醫療保險繳費比例

單位繳費比例定為6% (基本醫療保險基金)加1% (地方補充醫療保險基金)，個人繳費比例為2%。靈活就業人員繳納單位(含地方補充醫療保險基金)和個人繳費比例之和9%；應繳未繳人員應足額繳納統籌基金和個人賬戶比例之和9%；補足年限繳費人員補繳比例為5%，全部劃入統籌基金。 該標準自7月1日起執行。

三、關于調整結構后的地方補充醫療保險統籌基金

地方補充醫療保險基金主要用于支付參保人普通門診和門診慢性病費用。用人單位按照全部職工工資總額的1% 按月繳納；靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納；經辦機構從基本醫療保險統籌基金中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；門診特定項目病種發生的醫療費用不在地方補充基金支付范圍內。該標準自7月1日起執行。

四、大額醫療費用社會共濟基金的籌資標準

大額醫療費用社會共濟基金(我市原名為:大病補充醫療保險)由在職職工和靈活就業人員按每人每月5元的標準繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經辦機構按60元/年的標準從基本醫療保險統籌基金中劃轉，用于參保人員年度內住院費用和門特費用超過基本醫療保險統籌基金支付封頂線以上部分的補助。該標準自7月1日起執行。

五、職工醫療保險住院待遇

職工住院醫療機構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例全面跟通蘇州。超過封頂線以上的費用，由大額醫療費用 社會共濟基金按一定比例予以支付。年度內第二次住院起付 線為第一次的50%，第三次及以后起付線為100 元。該標準 自4月1日起執行。(具體見下表)

職工醫療保險住院待遇

六、三目錄管理

執行蘇州統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施范圍等3個目錄，并統一基本醫療保險藥品目錄、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施范圍目錄編碼。特殊醫用材料庫執行時間按蘇州市具體方案。

七、原政策與本方案不一致的按本方案執行，其余未盡事項根據蘇州市級統籌的階段性方案，及時跟進調整。  

太倉市醫療保障局
2020年3月20日

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