昨天，市醫(yī)保局發(fā)布消息，《關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》將于2023年1月1日起實(shí)施。為進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度，提高個(gè)人賬戶資金使用效率，減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我市將于明年實(shí)施醫(yī)保門診共濟(jì)新政。

明年起，我市職工醫(yī)保將大幅提高統(tǒng)籌基金使用“封頂線”，降低統(tǒng)籌基金使用門檻，并最早于明年一季度，出臺個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用的具體辦法，允許個(gè)人醫(yī)保卡里的錢，給配偶、父母、子女付錢看病。

《實(shí)施辦法》的實(shí)行

將為參保人員

提供多項(xiàng)改革“紅利”

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策十問十答

一起來看看！

十項(xiàng)問答帶你讀懂

蘇州市職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策

01、國家和省對建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有何部署要求?

去年4月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14 號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》),國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動方案(2021-2023年)》(以下簡稱“三年行動方案”)。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號，以下簡稱《實(shí)施意見》)。主要精神是，利用3年左右的時(shí)間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

02、蘇州市《實(shí)施辦法》貫徹落實(shí)國家和省部署要求作了怎樣的時(shí)間安排?

按照國家《指導(dǎo)意見》和省《實(shí)施意見》要求，我市于2022年9月底出臺了《實(shí)施辦法》，對我市正在執(zhí)行的門診統(tǒng)籌共濟(jì)政策進(jìn)行了完善。我市的《實(shí)施辦法》將在2023年1月1日起執(zhí)行，屆時(shí)將提高門診統(tǒng)籌待遇水平，并對在職職工個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，退休人員個(gè)人賬戶調(diào)整政策依據(jù)省規(guī)定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起執(zhí)行。

03、改革后職工醫(yī)保參保人員能享受到什么樣的門診統(tǒng)籌待遇?

門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。一是維持現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。在職職工仍為每年600元，退休人員仍為每年400元。二是提高最高支付限額（封頂線）。將最高支付限額（封頂線）由現(xiàn)在的在職職工每年4000元，退休人員每年4800元統(tǒng)一提高到每年13000元。三是優(yōu)化醫(yī)保基金支付順序。將先用完個(gè)人賬戶資金，再達(dá)到“起付線”后，才能使用統(tǒng)籌基金的順序調(diào)整為：達(dá)到“起付線”后，就能使用統(tǒng)籌基金。基金使用從個(gè)人賬戶、起付線、統(tǒng)籌基金的三段式變?yōu)槠鸶毒€、統(tǒng)籌基金的兩段式。同時(shí)，隨著個(gè)人賬戶計(jì)入的逐步調(diào)整和統(tǒng)籌基金承受能力增強(qiáng)，門診統(tǒng)籌待遇還會逐步完善。

舉例

小保，在職職工，醫(yī)保卡里個(gè)人賬戶金額為2000元，在三級醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)3000元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用2800元，政策范圍外費(fèi)用200元。

如果是在2022年就診

醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用2800元，將由個(gè)人賬戶先支付2000元，剩下800元，其中有600元計(jì)入地方補(bǔ)充起付線由個(gè)人自付，超過起付線的200元由地方補(bǔ)充基金按60%的比例結(jié)付，醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用200元由小保自費(fèi)承擔(dān)。最終，3000元醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)賬支付2000元，地方補(bǔ)充基金支付200×60%=120元，個(gè)人自付費(fèi)用為起付線費(fèi)用和按比例自付費(fèi)用之和，為600+200×40%=680元，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用為200元，即小保需現(xiàn)金支付880元，個(gè)人賬戶金額為0。

同樣的費(fèi)用如果發(fā)生在2023年

醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用2800元，其中600元進(jìn)入起付線由個(gè)人自付，剩余的2200元無需先使用個(gè)人賬戶資金，而是直接由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付。最終，3000元醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付2200×60%=1320元，自付費(fèi)用為起付線自付費(fèi)用和按比例自付費(fèi)用之和，為600+2200×40%=1480元，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用為200元，自付和自費(fèi)費(fèi)用1680元將全部由個(gè)人賬戶支出，即小保無需現(xiàn)金支付，個(gè)人賬戶金額還剩320元。

由此可見，同樣的兩筆總費(fèi)用，同樣的個(gè)人賬戶金額，在2023年實(shí)行醫(yī)保門診共濟(jì)新政策后，參保人員門診待遇得到顯著提升！

04、改革后門診慢性病特殊病待遇如何調(diào)整?

在確保參保職工門診綜合保障水平總體不降低的前提下，調(diào)整優(yōu)化我市職工醫(yī)保門診特殊病慢性病保障政策。按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策的通知》要求，規(guī)范拓展門診特殊病保障范圍。規(guī)范簡化門診保障政策體系，將符合規(guī)定的門診慢性病統(tǒng)一歸并到門診共濟(jì)保障機(jī)制內(nèi)，以在基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌下，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)職工醫(yī)保門診待遇的公平、規(guī)范和統(tǒng)一。

05、如何改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法?

2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%, 單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模予以定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

例一

小保，在職職工，每月參保繳費(fèi)基數(shù)為5000元，則個(gè)人賬戶每月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為5000×2%=100元，單位繳納的5000×7%=350元，則全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工每月個(gè)人賬戶金額到賬時(shí)間以當(dāng)月繳費(fèi)金額稅務(wù)扣款的實(shí)際到賬時(shí)間為準(zhǔn)，在每月12日至月末期間。

例二

李大爺，65歲，退休人員，2023年個(gè)人賬戶仍按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥額度劃入，為1350元，于2023年1月1日到賬。

06、個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)是指什么?

個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。改革后，個(gè)人賬戶主要在三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)：一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定；三是可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(或大病保險(xiǎn))、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。預(yù)計(jì)最早在2023年一季度，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)具體實(shí)施細(xì)則將出臺。

07、改革對參保人員有何利好，對老年退休人員有什么特殊保障?

門診共濟(jì)保障機(jī)制改革統(tǒng)籌考慮落實(shí)應(yīng)對人口老齡化等戰(zhàn)略，采取了三方面措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統(tǒng)籌待遇可適當(dāng)向退休人員傾斜，主要體現(xiàn)在起付線低于在職職工200元，支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。二是個(gè)人賬戶可以家庭共濟(jì)，老年退休人員個(gè)人賬戶不夠用時(shí)，可以通過與參加職工醫(yī)保的子女的個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，減輕老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是完善了門診特殊病政策。根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)保門診特殊病保障政策要求，對蘇州全市門診特殊病保障政策進(jìn)行了統(tǒng)一，保留了“老年性白內(nèi)障”、“家庭病床”等支付政策。

08、在加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施?

一方面，《實(shí)施辦法》明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出；另一方面，《實(shí)施辦法》明確，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，嚴(yán)防個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。

09、改革對提高參保人員醫(yī)療服務(wù)可及性有哪些措施?

一是支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。在處方流轉(zhuǎn)平臺完成部署并具備執(zhí)行條件前，符合條件的定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)籌基金支付比例按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例執(zhí)行。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。三是通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。

10、門診支付方式改革如何適應(yīng)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的要求?

《實(shí)施辦法》明確，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

來源：蘇州醫(yī)保