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實 行 特 殊 工 時 工 作 制 職 工 名 冊
（樣表）
填報單位（公章）： 填報日期 年 月 日
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序 號 |
姓 名 |
性別 |
工 作 崗 位 |
社會保險號碼 |
工時類型 |
職工簽名 |
備 注 |
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上一審批周期 加班工資已結清 |
職工同意實行 特殊工時制 |
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注：
1.實行特殊工時工作制應與勞動者協商一致，事先征得勞動者的同意；職工自愿簽名后，即代表個人意愿，同意實行特殊工時工作制，并對上一審批周期加班工資結算情況進行確認。
2.員工簽名欄必須是本人簽名，不得由他人代簽。
3.如有人員變動，請在一個月內到人力資源和社會保障行政部門進行備案。
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